Beitragsgesuch für Einzelfallhilfe

Dieses Formular kann durch Einzelpersonen und auch Sozialhilfe-Institutionen ausgefüllt werden. Bei Fragen helfen wir gerne.

Angaben zum Gesuch

Einreichende Institution

Zuständige Person

Betroffene Person/Familie

Geburtsdatum

Zivilstand

Beruf

Adresse / Wohnort

Telefon

E-Mail

Kurze Beschreibung der familiären Situation

Wofür wird der Betrag gewünscht

Situationsbeschreibung/ Begründung/Perspektiven

Finanzielle Situation

Angaben als Total in CHF

Monatliche Einnahmen (Lohn, Rente, Sozialhilfe…)

Monatliche Ausgaben (Miete, Krankenkasse, Lebensunterhalt, Abonnemente….)

Vermögen (Wertschriften, Liegenschaften…)

Schulden

Bedarf insgesamt

Angaben als Total in CHF

Antrag an die AGG

Eigenleistungen

Andere Institutionen/Stiftungen, die angefragt wurden

Allfällige Beilagen

Kostenvoranschlag (Zahnbehandlung, Schule, Einrichtung usw.)

Bankverbindung, bzw. Postcheck-Konto der Institution (keine privaten Auszahlungen)

Im Falle einer Ablehnung des Gesuchs wünsche ich die Unterlagen

Datenschutz

Ja, ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen als E-Mail versendet und zwischengespeichert werden.